비급여 실비, 5세대에서 보장이 줄어든 항목 확인하기
📌 3줄 요약
5세대 실손보험에서 가장 크게 달라진 것은 자기부담률 숫자가 아니라 아예 보장에서 빠진 항목이 생겼다는 점입니다. 자기부담률은 얼마를 덜 받느냐의 문제지만, 빠진 항목은 청구 자체가 되지 않습니다. 갈아타기를 고민 중이라면 내가 자주 받는 진료가 그 목록에 들어 있는지가 판단의 절반입니다.
빠진 항목 셋
| 빠진 항목 | 흔한 이름 |
|---|---|
| 근골격계 물리치료 | 도수치료 등 |
| 체외충격파 치료 | 충격파, ESWT |
| 비급여 주사제 | 영양수액, 통증 주사 등 |
빠졌다는 것은 덜 받는 것이 아니라 아예 안 되는 것입니다. 자기부담률을 아무리 계산해도 그 항목으로는 청구가 서지 않습니다.
셋 다 비중증 비급여로 분류되던 항목이고, 청구가 많았던 자리이기도 합니다. 5세대의 보험료가 4세대보다 약 30% 낮게 설계된 배경에 이 조정이 있습니다.
이름이 조금씩 다르게 적히는 점도 알아두면 좋습니다. 병원 영수증에는 도수치료·재활치료처럼 구체적인 시술 이름으로 찍히고, 약관에는 근골격계 물리치료 같은 묶음 이름으로 적힙니다. 영수증 이름이 목록에 없다고 보장되는 것이 아니라, 그 시술이 어느 묶음에 들어가는지로 판단합니다.
비급여 주사제도 마찬가지입니다. 영양수액이나 통증 주사처럼 부르는 이름은 여러 가지인데 약관에서는 한 묶음으로 다룹니다.
목록은 금융위원회 보도자료 — 5세대 실손보험 출시에 적혀 있습니다.
남아 있는 비중증 비급여도 몫이 줄었습니다
통원 계산이 특히 걸립니다. 비율과 최소 금액 중 큰 쪽을 본인이 냅니다. 진료비가 작을수록 5만원 쪽이 걸려서, 실제로 돌려받는 몫이 생각보다 작아집니다.
연간 보상한도 1천만원도 같이 봐야 합니다. 항목이 보장 안에 있어도 한 해에 그 금액까지입니다.
두 장치가 겹치면 체감이 커집니다. 통원마다 최소 자기부담금이 먼저 깎이고, 그렇게 남은 금액이 연간 한도 안에서만 나옵니다. 비중증 비급여를 자주 받는 사람일수록 이 구조가 불리하게 작용합니다.
내가 지난 1년에 어떤 항목으로 얼마를 청구했는지를 먼저 꺼내보시는 것이 좋습니다.
중증 비급여는 다릅니다
같은 비급여인데 중증으로 분류되면 조건이 달라집니다.
| 무엇 | 비중증 | 중증 |
|---|---|---|
| 입원 자기부담률 | 50% | 30% |
| 통원 최소 자기부담금 | 5만원 | 3만원 |
| 연간 보상한도 | 1천만원 | 5천만원 |
여기에 급여 쪽 장치가 하나 더 있습니다. 급여 입원 자기부담률은 20%이고, 상급종합병원과 종합병원 입원은 연간 자기부담이 500만원을 넘지 않습니다.
중증과 비중증을 가르는 기준은 보험사가 그때그때 정하는 것이 아니라 상품 약관에 정해져 있습니다. 내가 받은 진료가 어느 쪽인지 헷갈리면 청구 전에 보험사에 확인해보시는 것이 좋습니다.
정리하면 5세대는 큰 병 쪽을 두텁게, 가벼운 비급여 쪽을 얇게 만든 상품입니다. 두 상품의 숫자를 나란히 놓고 비교한 것은 4세대 실손에서 5세대로 갈아탈까에 있습니다.
그래서 유불리가 사람마다 갈립니다. 큰 병으로 입원할 일이 있는 쪽에는 5세대의 상한이 도움이 되고, 통원으로 비중증 비급여를 자주 받는 쪽에는 불리합니다. 같은 상품을 두고 평이 엇갈리는 이유가 이것입니다.
자주 묻는 것
4세대에서는 이 셋이 보장됐나요
세대마다 조건이 다릅니다. 5세대에서 비중증 비급여 보장 목록에서 빠진 것이 이 셋이고, 내가 가진 상품에서 어떻게 되는지는 증권과 약관을 봐야 합니다. 증권에 적힌 상품 이름과 가입 시기를 함께 보면 몇 세대인지 가려집니다.
빠진 항목을 받으면 진료 자체를 못 받나요
진료는 받을 수 있습니다. 보장 목록에서 빠졌다는 것은 그 비용을 실손으로 청구하지 못한다는 뜻이지 진료를 막는 것이 아닙니다. 값을 전부 본인이 내고 받는 것은 그대로 됩니다.
체외충격파는 건강보험 쪽에서도 빠졌다던데요
다른 이야기입니다. 건강보험 관리급여 항목 선정에서도 체외충격파가 빠졌는데, 그것은 실손보험과 별개인 제도입니다. 두 이야기가 섞이기 쉬운 자리라 체외충격파 실비에 따로 적었습니다.
도수치료는 이제 어느 쪽으로 계산하나요
2026년 7월부터 도수치료는 건강보험 관리급여로 들어갔습니다. 회당 값과 본인부담률이 정해져 있고 횟수 제한도 붙었습니다. 실손 쪽 계산과는 별개로 움직이는 부분입니다.
전환했다가 되돌릴 수 있나요
전환 뒤 6개월 안에는 기존 상품으로 되돌아갈 수 있습니다. 전환 자체는 별도 심사 없이 되고, 철회 기간 6개월은 전환한 날부터 셉니다.
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