본인부담상한제 총정리 — 2026년 상한액과 돌려받는 절차
📌 3줄 요약
한 해 동안 병원에 낸 돈이 내 상한액을 넘으면 넘은 만큼 공단이 돌려줍니다. 지금이 딱 그 시기입니다. 2025년에 받은 진료의 계산이 끝나 2026년 8월 31일부터 안내문이 나가고 있고, 계좌를 미리 등록해둔 사람은 9월 2일부터 따로 신청하지 않아도 돈이 들어옵니다. 환급 안내문을 기다리기만 하기보다 내가 대상인지 직접 조회해보는 편이 빠릅니다.
올해 바뀐 것 하나 — 체납하면 빼고 줍니다
작년까지는 없던 규칙입니다. 2026년 10월 8일부터 공단이 상한액 초과금을 줄 때 건강보험료나 국민건강보험법에 따른 징수금을 체납한 사람에게는 그 금액만큼 공제하고 지급할 수 있습니다.
돌려받을 돈이 있어도 체납액이 있으면 그만큼 깎여서 들어온다는 뜻입니다. 돌려받는 돈과 밀린 보험료가 처음으로 연결됐습니다. 밀린 것이 있다면 금액이 얼마인지 먼저 확인해두는 편이 낫습니다.
근거는 보건복지부 보도자료 — 본인부담상한액 초과금 3조 760억원 환급에 적혀 있습니다.
내 상한액은 두 가지로 정해집니다
여기서 자주 어긋나는 것이 분위입니다. 연봉이 얼마면 몇 분위라는 식으로 알려진 경우가 많은데, 실제로 분위를 가르는 것은 그 해에 낸 건강보험료입니다. 직장가입자와 지역가입자를 각각 따로 줄 세워 10칸으로 나눕니다. 보험료로 어떻게 갈리는지는 소득분위별 본인부담상한액에 표를 놓고 정리했습니다.
2026년 상한액과 2025년 상한액
| 구간 | 2025년 진료분 | 2026년 진료분 |
|---|---|---|
| 1구간(1분위) | 89만원 | 90만원 |
| 2구간(2~3분위) | 110만원 | 112만원 |
| 3구간(4~5분위) | 170만원 | 173만원 |
| 4구간(6~7분위) | 320만원 | 326만원 |
| 5구간(8분위) | 437만원 | 446만원 |
| 6구간(9분위) | 525만원 | 536만원 |
| 7구간(10분위) | 826만원 | 843만원 |
지금 지급되고 있는 것은 2025년 진료분입니다. 2026년 표는 올해 받은 진료에 쓰이고 내년에 정산됩니다. 두 해를 섞으면 금액이 안 맞습니다.
상한액은 매년 1월경 전년도 전국소비자물가변동률을 반영해 다시 정합니다. 해마다 조금씩 오르는 이유입니다.
돈이 오는 길은 두 갈래입니다
- 사전급여 — 같은 병원에서 낸 돈이 최고상한액(2026년 기준 843만원)을 넘으면, 환자는 거기까지만 내고 넘는 돈은 공단이 그 병원에 직접 줍니다.
- 사후환급 — 여러 병·의원에서 한 해 동안 낸 돈을 합쳐 내 상한액을 넘으면 그 초과액을 나에게 줍니다.
대부분은 사후환급입니다. 2025년 진료분에서 사전급여로 미리 처리된 사람은 2만 7,742명이고, 그 몫으로 병원에 미리 나간 돈이 1,846억원입니다. 나머지 226만 1,271명이 안내문을 받고 신청하거나 등록해둔 계좌로 받습니다.
한 가지 주의할 점이 있습니다. 요양병원은 2020년 1월 1일부터 사전급여에서 빠졌습니다. 요양병원 장기입원은 사후환급으로만 돌려받습니다. 여기에는 상한액도 따로 붙습니다. 사정은 요양병원 120일 초과 입원에 적어뒀습니다.
신청은 안내문을 받은 뒤부터입니다
절차는 신청 → 접수 → 검토 → 지급 및 처리결과 안내 순으로 갑니다. 신청은 공단이 지급신청서를 넣은 안내문을 보낸 뒤에 할 수 있습니다. 안내문보다 먼저 신청할 수는 없습니다.
올해는 안내문이 네이버 → KT(PASS앱) → 카카오톡 순으로 전자문서로 먼저 갑니다. 전자문서를 쓰지 않거나 열지 않으면 우편으로 갑니다. 휴대폰으로 온 알림을 넘겨버렸다면 우편을 기다리기보다 직접 신청하시는 것이 빠릅니다.
신청은 국민건강보험공단 본인부담상한제 안내에서 하거나, 건강보험25시 모바일앱·전화(1577-1000)·팩스·우편·방문으로도 됩니다. 본인 명의 계좌면 전화만으로 끝납니다. 가족이나 상속인이 대신 받는 경우에는 서류가 달라집니다. 서류 목록은 본인부담상한제 신청 방법에 정리해뒀습니다.
자주 묻는 것
영수증을 더해봤는데 공단 금액과 다릅니다
다를 수 있습니다. 공단이 세는 금액은 건강보험이 적용된 본인부담금이라, 비급여·선별급여·전액본인부담금·임플란트·상급병실 입원료·추나요법 본인부담금은 애초에 빠집니다. 상급종합병원 외래에서 본 가벼운 질환 진료분도 빠집니다. 공단도 영수증 금액과 산정액이 다를 수 있다고 안내하고 있습니다.
왜 하필 8월에 지급이 시작되나요
기준이 되는 보험료가 그때 확정되기 때문입니다. 직장가입자 연말정산(4월), 개인사업장 대표자의 종합소득신고 반영(6월), 성실신고 사업장 부과(7월)를 거쳐야 그 해 기준보험료가 나옵니다. 그래서 상한액은 매년 8월경 확정되고 지급이 그 뒤에 시작됩니다.
실손보험이 있으면 못 받나요
상한제는 건강보험 제도라 실손보험 가입 여부와 무관하게 계산됩니다. 다만 같은 병원비를 실손으로도 받고 상한제로도 받는 상황이면 보험사 쪽 정산이 따로 생길 수 있습니다.
지금 등록해두면 내년에도 자동으로 들어오나요
지급동의계좌를 등록해두면 이후에 초과금이 생겼을 때 신청 없이 그 계좌로 들어옵니다. 아직 초과금이 없어도 미리 등록할 수 있습니다. 2025년 진료분에서는 131만 2,819명, 대상자의 58%가 이 방식으로 받습니다.
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